夏邑县人民政府

2023年，在县委、县政府的坚强领导和上级主管部门的正确指导下，县医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，全面落实县委十三届四次全会和《政府工作报告》提出的各项任务，坚持以人民健康为中心，切实改变工作作风，积极履行服务、管理、监管等职能，不断创新管理机制和提升服务能力，各项工作取得了预期成效。现将工作总结如下：

一、2023年工作开展情况

（一）聚焦党建引领，着力加强作风建设。一是深入加强党的政治建设。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习宣传贯彻党的二十大精神，深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。二是充分发挥党建引领作用。强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化。将信访、优化营商环境等重点工作融入党建之中，专项排查起底医保领域信访突出问题，坚持顶格服务企业，创优营商环境。持续开展能力作风建设工作，不断提升全县医疗保障系统行风建设水平。三是党风廉政建设常抓不懈。我们认真落实党组党风廉政建设责任制的主体责任，全面加强机关纪律建设和作风建设。大力支持派驻纪检组开展工作，主动接受监督。严格落实党风廉政建设各项规定，细化廉政风险防控措施，完善廉政风险点防控制度，持续开展医疗保障领域不正之风和腐败问题专项整治。

（二）聚焦基金安全，着力推进专项治理。一是强化基金安全宣传。组织工作人员以医药机构、社区、广场等公共场所为依托，采取播放视频、悬挂横幅、宣传车、微信公众号等宣传方式开展打击欺诈骗保宣传月活动，累计出动宣传车60余辆次，悬挂横幅150余条，制作展板100多个，发放宣传页7万余份，接受群众咨询5000余人次。二是深入开展医保基金专项整治行动，按照要求成立了县级专项整治工作领导组，并完善了“一办四专班”，制定了《夏邑县医保基金专项整治行动工作方案》，确保了专项整治工作顺利开展。三是充分发挥智能监管作用。充分发挥医保经办机构事中监管作用，对定点医药机构申报费用审核后发现的问题、通过智能审核等发现的疑点问题进行稽核，及时拒付违规产生的医保费用，推进智能场景监管系统安装，构建一体化智能监管体系。

（三）聚焦带量采购，着力推动支付改革。一是推进集采药品及耗材政策落地。执行了国采三批（第三年）、国采五批续签、河南中部片区联盟续签、重庆联盟续签、豫北片区和广东联盟、十六省联盟、国采第八批、江西联盟和国采第六批（胰岛素专项）第二采购周期药品进院采购工作，切实降低了群众的用药负担，保障了广大人民群众的用药需求。二是落实药品医用耗材集中带量采购医保资金结余留用政策。今年对全县参与集采的医疗机构进行了药品和医用耗材集中采购结余留用考核，进一步提高医疗机构参与药品医用耗材集中带量采购积极性。三是推进医保支付方式改革。持续推进医保基金总额预算下的按病种付费、适宜病种日间病房等多元复合式支付方式改革，按照深化医改工作要求，积极组织县域医共体城乡居民医保基金按人头付费总额预算管理，完善管理办法，不断提升医保基金支付及保障绩效。四是推进医保电子凭证激活应用。全县医保电子凭证激活68.45万人，激活率达62.61%，位列全市第二。夏邑县人民医院、夏邑县第二人民医院已经实现移动支付接入开通并通过验收，两家医疗机构的移动支付结算量正稳步提升中。

（四）聚焦便民利民，深化医保经办服务下沉。一是梳理下沉事项。我局组织城乡居民医保中心、城镇职工医保中心、医疗救助中心等相关业务股室，根据日常工作情况，以服务群众为中心，在确保业务工作能够顺利开展的情况下，对群众办理比较频繁，同时对乡镇、村有办理基础能力的服务事项进行了全面梳理，共梳理适合下沉的高频事项10项，其中乡级经办服务事项7项，村级经办服务事项3项。二是科学规划下沉。为确保下沉事项能够真正方便办事群众，结合我县各乡镇实际情况，我局依托乡镇卫生院设立医保经办服务点，在全县24个乡镇卫生院医保科设置医保经办服务点标识牌，由医院医保科工作人员兼任医保经办服务专岗，负责辖区内参保群众业务办理。同时，将开展医保业务的村卫生室作为村级医保经办服务点，由乡村医生负责医保经办业务。三是强化业务培训。我局根据省、市医保局安排部署，组织县、乡、村三级医保经办人员379人参加全省练兵比武活动，通过练兵比武小程序APP，对医保经办知识开展系统、全面的培训，进一步提高经办人员业务服务能力，确保经办服务下沉事项落到实地。

二、存在的问题

（一）我县职工医保参保人员中退休人员占比较高，基金收支压力较大。

（二）区域外住院补偿资金增长，转外就医比例逐年增长，一定程度上挤占了基金资源，基金支出压力较大。

（三）定点医药机构低标准（低指征）住院、过度检查、过度治疗等违规现象仍不同程度存在。

（四）城乡居民医保费征缴难度较大。我县外出务工群体较大，在务工地缴纳医保的占比逐年递增，同时，参保费用逐年递增，医保缴费征收难度持续加大。

三、2024年工作安排

（一）强抓党风廉政建设。持之以恒学习习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实党的二十大精神，特别是习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，用以武装头脑、指导实践，推动医保工作。严格落实意识形态责任制要求，强化全面从严治党责任，切实加强党的建设，落实党风廉政建设责任制，强抓医保系统党员干部队伍建设。

（二）狠抓医保基金监管。持续保持打击欺诈骗保的高压态势。加强综合监管，实施联合惩戒，扩大检查覆盖面，完善基金监管政策体系，建立健全医疗保障基金监管制度，规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制。落实医保基金常态化监管机制，建立智能监控为主、线下稽查为辅、第三方监管力量参与的立体式、全方位、无死角的监管模式。

（三）全面落实集中带量采购。认真落实国家、省药品、医用耗材集中采购中标结果。持续扩大药品稳价保供带量采购范围，在省、市统一部署下，开展骨科脊柱类耗材、心脏介入电生理类医用耗材带量采购。我们可以充分利用省级医药集中采购平台，建立药品保供稳价监测机制。

（四）健全“三重”保障功能。健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，支持和规范各类补充医疗保险制度，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工医疗救助等制度衔接。

（五）持续推进信息化建设。持续全力推进医保电子凭证推广应用与移动支付建设等工作，实现医保电子凭证与居民身份证等应用互联。

（六）加快医保经办能力建设。深入推进医疗保障经办服务下沉，进一步规范医保业务经办程序，实施医疗保障系统复合型人才培养计划，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。