夏邑县人民政府

　　十八项核心制度目录

　　一、首诊负责制度

　　二、交接班制度

　　三、查对制度

　　四、死亡病例讨论制度

　　五、病案管理制度

　　六、危急值报告制度

　　七、抗菌药物分级管理制度

　　八、新技术、新项目准入制度

　　九、信息安全管理制度

　　十、三级医师查房制度

　　十一、会诊制度

　　十二、分级护理制度

　　十三、疑难病例讨论制度

　　十四、患者抢救与转诊制度

　　十五、术前讨论制度

　　十六、手术安全核查制度

　　十七、手术分级管理制度

　　十八、临床用血审核制度

　　一、首诊负责制度

　　门诊、急诊接诊病人第一个医生必须负责到底，检查，用药，住院一条龙服务。严禁只开检查单不管检查结果和不管开药的现象发生。

　　(一)门诊首诊负责制

　　对非本科室范畴疾病病员和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。对非本科疾病患者，应详尽询问病史，必要的体格检查，按规范书写门诊病历，并耐心向病人介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请相关科室会诊，严禁相互推诿。

　　(二)急诊首诊负责制

　　1．一般急诊，参照门诊首诊负责制执行。

　　2．重危病人，如非本科室疾病范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，在接诊医师到达后，向其介绍病情及抢救措施并协同抢救，如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

　　3．如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集相关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

　　二、交接班制度

　　(一)医师值班与交接班：

　　1．各科室在非办公时及节假日，必须设有值班医师。

　　2．值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师(主班医师)交办的医疗工作。交接班后，应巡视病室，了解危重病人情况。

　　3．各科室医师(主班医师)在下班前应将危重病人的病情和处理事项记人交班本，并作好口头交班。

　　4．值班医师对重危病人应作好病程记录，并简要记人交班本。同时，要负责值班期间各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，每一项临时性的诊疗措施均要在病程记录中和医嘱上有记录痕迹。对急诊入院病员应及时检查、书写首次病程记录和病历，给予必要的医疗处置。

　　5．值班医师遇有有疑难问题不能处置时，应及时请上级医师前来指导。抢救病人时按照“危重患者抢救制度”执行。

　　6．每日晨，值班医师应书写交班报告，并在交班会上口述，重点突出，将值班期间病人的病情变化，处置情况及尚待处理的工作交接清楚。

　　(二)护土值班与交接班：

　　1．病房护理人员实行24小时的连续轮班制。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理。

　　2．每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟进入科室阅读交班报告及医嘱本。

　　3．在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

　　4．值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离开。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班作好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便夜班工作。

　　5．交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

　　6．交班报告书写，要求字迹清楚、清晰、简明扼要，重点突出、有连贯性，应用医学术语，如进修护士或实习护士书写交班本时，代教护理人员或护士长要负责修改并签名。

　　7．每日晨会集体交班由科主任、副主任(护士长)主持，全体人员应严肃认真听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交待不清不得下班。

　　8．交接班内容：

　　(1)病员总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详尽交班。

　　(2)医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各重处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

　　(3)查看昏迷、瘫痪的危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

　　(4)常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术、运行状态等。交接班者均应签全名。

　　(5)交接班者共同巡视检查病房是否达清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

　　(三)检验、放射、功能、药房等科室，应根据情况安排好值班医务人员，完成在班时间内所有工作，确保临床医疗工作的顺利进行。

　　三、查对制度

　　(一)临床科室

　　1．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

　　2．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　3．清点药品时和使用前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

　　4．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

　　5．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

　　(二)手术室

　　1．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

　　2．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

　　3．行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有材料和器械数。

　　(三)药房

　　1．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

　　2．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

　　(四)血库

　　1．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时重做一次。

　　2．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

　　(五)检验科

　　1。采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

　　2．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

　　3．检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

　　4．检验后，查对目的、结果。

　　5．发报告时，查对科别、病房。

　　(六)病理科

　　1．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

　　2．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

　　3．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

　　4．发报告时，查对单位。

　　(七)放射线科

　　1．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

　　2．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

　　3．发报告时，查对科别、病房。

　　(八)理疗科及针灸室

　　1．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、时间、皮肤。

　　2．低频治疗时，查对体表、体内有无金属异常。

　　3．高频治疗时，查对体表、体内有无金属异常。

　　4．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数、有无断针。

　　(九)供应室

　　1．准备器械时，查对品名、数量、质量、清洁度。

　　2．发器械时，查对名称、消毒日期。

　　3．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

　　(十)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

　　1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

　　2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　　3．发报告时查对科别、病房。

　　其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

　　四、死亡病例讨论制度

　　1．对于死亡病例应及时讨论。在患者死亡后一周内进行，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于2周。

　　2．讨论由科主任或副主任(三级医师)主持，全体医护及有关人员参加。特殊病例讨论，必要时医务科派人参加。

　　3．讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及治疗经过，死亡原因分析，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训。

　　4．死亡病例讨论内容用专用记录本记载，并将讨论情况记人病历。

　　五、病案管理制度

　　(一)日常管理

　　1．病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

　　2．凡出院患者，病案应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。

　　3．按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

　　(二)病案保管制度

　　1．严格执行病案院内交接制度。

　　2．住院病案不外借，不得跨科室借阅病案。

　　3．使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

　　4．保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

　　5．严守病案资料保密制度。

　　6．住院病案原则上要永久保存。

　　(三)病案供应制度

　　1．患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

　　2．提供科研分析或写论文用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经医务科批准。

　　3．非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

　　4．下列情况可提供病案，但必须于当日归还。

　　(1)尸体解剖。

　　(2)核对标本。

　　(3)医疗纠纷(经医务科批准后，可提供复印材料)。

　　(四)编目工作制度

　　1．编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-9编码。

　　2．认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

　　六、危急值报告制度

　　1.危急值是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

　　2．辅助检查科室根据开展的检查项目建立危急检查项目并制定危急界限值，并根据科室反馈意见定期修订。各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。

　　3．医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上做好详细记录：日期、患者姓名、科室、住院号、检查结果及危急值、报告时间（具体到分钟），报告人、临床科室联系人等项目。

　　4．相关医护人员接到“危急值”报告电话后，立即通知主管或值班医生接听电话。主管或值班医生接听电话报告后，应立即在《危急值报告记录本》详细记录：日期、患者姓名、科室、住院号、检查结果及危急值、报告时间（具体到分钟）、报告人，并复述确认无误后医生签字记录。主管或值班医生结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。并将处置结果计入《危急值报告记录本》备注中。

　　5．主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

　　6.主管医生或值班医生因特殊情况不能现场接听电话时，由接听电话护士在《危急值报告记录本》记录危急值报送情况，并在临床联系人处签字，随后立即通知主管医师或值班医师相关危急值事项，并在《危急值报告记录本》备注处记录通知医生姓名。主管医生或值班医生按照前款落实危急值处置工作。

　　7.门、急诊病人“危急值”报告程序

　　医技科室工人作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人或家属时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告，同时值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任，事后及时记录处置细节，医技科室工作人员应做好相应记录。

　　8.体检中心“危急值”报告程序

　　医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

　　9.医技科室、医务科、护理部定期检查和总结危急值报告工作执行情况，每年至少召开一次医疗质量管理委员会专题会，提出危急值报告制度及整改措施，对危急值项目表进行总结分析，修改，删除或增加项目，满足临床需求。

　　10.奖惩制度

　　临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。医务科、护理部等职能部门对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，对不按规定执行，填写不规范者，给予通报及经济处罚。

　　七、抗菌药物分级管理制度

　　按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

　　（一）分级原则

　　1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

　　2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

　　3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。

　　（二）分级管理

　　1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

　　2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

　　3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 

　　4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

　　八、新技术、新项目准入制度

　　为加强医院管理，规范医疗、护理行为，提高医疗质量，确保医疗安全，解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，根据卫生部和国家中医药管理局《关于开展以病人为中心，以提高医疗质量为主题的医院管理年活动的通知》(卫医发[2005]139号)精神，结合我院工作实际，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等管理制度，大力提倡新技术的引进推广，保护患者利益，以满足人民群众日益增长的医疗服务需求，特制定本制度。

　　1．凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段称为新技术、新业务。

　　2．各科室引进、推广、开展的一切诊疗、护理技术，必须在符合卫生法律、法规、规定的范围内。

　　3．引进推广项目，自拟创新项目，开展前需提出书面申请(内容包括人员培训准备情况，达到的技术水平评价，前期基础工作，设备配置情况，效益分析、病人费用等)，报医务科、护理部备案。一般项目经医务科、护理部批准；特殊诊疗、护理技术，如各种外科手术、侵人性诊疗操作、介人性治疗手术等须经医院学术委员会论证，院领导批准后，方可组织实施。

　　4．外籍专家到我院开展协作技术支援(协作、科研)，需到省卫生厅办理《行医许可证》后，才能来院开展工作。

　　5．新技术开展，达一定数量(20例)、一定时期(1～2年)，科主任应组织人员进行分析总结、评价，写出书面材料报医务科、护理部，并制定下一年度(一阶段)的工作目标。

　　九、信息安全管理制度

　　医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

　　（一）、计算机安全管理

　　1、医务人员应按照计算机正确的使用方法操作计算机，严禁私自拆装计算机或蓄意破坏计算机，若须拆装，应通知计算机中心技术人员进行。

　　2、计算机的软件安装和卸载工作必须由计算机中心技术人员进行。

　　3、计算机的使用应为其合法授权者，未经授权不得使用。医院内网计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。

　　4、接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

　　5、因工作需要接入互联网的，需书面向计算机中心提出申请，经批准后由计算机中心负责接入。

　　6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知计算机中心技术人员负责处理。计算机中心应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

　　7、医院内网计算机不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，禁止在内网计算机上使用移动存储工具。

　　（二）、网络硬件安全管理网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

　　1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施。

　　2、不得破坏网络设备、设施。由于施工或事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重对责任人予以处罚或赔偿。

　　3、不得擅自中断网络硬件设备及设施的供电。因特殊原因必须停电的，应提前通知网络管理人员做好相应应急预案。

　　4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，书面申请，批准后后方可实施。

　　5、硬件设施设备配置应符合等级保护要求。

　　（三）、软件及信息安全管理

　　1、计算机及外设所配软件及驱动程序交计算机中心网络管理人员保管，以便于统一维护和管理。

　　2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

　　3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

　　4、网络使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

　　5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。违者予以相应的处罚。造成严重后果触犯刑律的，移送司法机关处理。

　　（四）、网络使用人员行为管理

　　1、不得在网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

　　2、不得在网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

　　3、不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

　　4、不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

　　5、不得私自进入医院网络或者使用医院网络资源。

　　6、不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

　　7、不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。    

　　8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。    

　　9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。 

　　10、违反以上规定者，予以相应的处罚，造成严重后果触犯刑律的，移送司法机关处理。

　　十、三级医师查房制度

　　为确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

　　(一)查房频次及时限

　　1．主任、副主任医师查房每周至少1～2次，应有主治医师、住院医、护土长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院1周内完成。对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。

　　2．主治医师查房对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少2次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于两次。

　　3．住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。

　　(二)查房基本规范

　　1．查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

　　2．下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

　　3．查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。

　　4．查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密(必须戴口罩，必要时戴手套进行操作)，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

　　5．查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

　　6．带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

　　(三)查房内容要求

　　1．科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

　　2．主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。

　　3．住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检杏结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

　　十一、会诊制度

　　1．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

　　2．科间会诊：由病床主管医师(一级医师)提出，上级医师同意，并签名，填写会诊单。应邀科室医师必须在三天内完成，并写出会诊意见。

　　3．急诊会诊：被邀请的医师，必须随请随到。

　　4．科内会诊：由病床主管医师(一级医师)或主治医师(二级医师)提出，科主任召集全科医师参加。

　　5．院内会诊：由科主任提出，按规定书写会诊申请单，报经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任(三级医师)主持，医务科要有人参加。

　　6．院外会诊：依靠本院技术力量一时不能解决的疑难病例，经治科应当向患者说明会诊、费用等情况，征得病员或近亲属／监护人同意，由科主任提出，一般会诊经医务科同意备案，外科手术及介人性手术须报院领导同意。经治科室需要填写会诊邀请函，医务科与有关单位联系，确定会诊时间(手术时间)。由申请科主任主持，医务科要有人参加。

　　7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

　　十二、分级护理制度

　　住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、Ⅱ、Ⅲ级护理及特级护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标识。

　　(一)特级护理

　　1．病情依据

　　(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者。

　　(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

　　(3)各种严重外伤、大面积烧伤。

　　2．护理要求

　　(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

　　(2)制定护理计划，设特级护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量。

　　(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。

　　(二)一级护理

　　1．病情依据

　　(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

　　(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

　　(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。

　　2．护理要求

　　(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要。

　　(2)注意思想情绪上的变化。做好思想工作，给予周密细致的护理。

　　(3)严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。

　　(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。

　　(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。

　　(三)二级护理

　　1．病情依据

　　(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及手术后病情稳定及行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。

　　(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

　　(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。

　　2．护理要求

　　(1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动。

　　(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视1次。

　　(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

　　(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

　　(四)三级护理

　　1．病情依据

　　(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等。

　　(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者。

　　2．护理要求

　　(1)可以下床活动，生活可以自理。

　　(2)每日测量体温、脉搏、呼吸一次，掌握患者的生活，思想情况。

　　(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视2次。

　　(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

　　(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

　　十三、疑难病例讨论制度

　　(一)疑难患者

　　1．各科室收治的疑难病例，应在上级医师的指导下尽快完善相关检查。

　　2．各科室应不定时组织疑难病例讨论，对疑难病例必须提交全科病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历中和记录本中必须详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索好文献。

　　3．对科室讨论不能明确治疗方案的患者，应报医务科，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

　　4．节假日或急诊疑难患者应由值二线班的主治医师或副主任医师主持进行讨论，做好详细记录，并向科主任及总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

　　(二)危重患者

　　1．各科室在主任医师或副主任带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

　　2．在每日上午及下午的交接班时，主管医师(主班医师)应向科主任汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。

　　3．交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记录。

　　4．对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

　　十四、患者抢救与转诊制度

　　1．疑难危重患者：系病情复杂、严重、生命垂危的病人，必须及时进行诊断、正确合理的救治，全科医务人员要以高度负责的精神，全力以赴、争分夺秒地投入抢救。

　　2．新入院者由科主任或副主任医师(三级医师)组织全科医护人员进行科内会诊、讨论并组织抢救。必要时成立抢救小组，分工明确。涉及相关科室其他专科疾患的，要及时报告医务科组织有关科室会诊，协同配合抢救。主管病床的医师对会诊讨论情况、医疗、护理方案作详细记录、并向其家属及单位交待病情，增进医患沟通。必要时向分管医院领导报告。

　　3．在值班时，原住院病人病情加重或新收的危重症病人，要及时报请科主任或主任医师、副主任医师，组织抢救。

　　4．由于病情危重，病情复杂，需请相关专科会诊或全院会诊，指导抢救的病员，病人所在科室主任或副主任医师必须在场主持，职能科室或总值班人员在接到电话、会诊单后，应积极组织协调有关科室的专家(院外专家)到达会诊抢救科室。

　　5．被邀请的专家(院内)必须在最短时间(≤10分钟)，赶到抢救现场。

　　6．因病情需要，而我院设备技术条件限制(病情允许的条件下)需转院者，报医务科，并尽快与患者或家属沟通，通报病情，争得家属同意签字后方可转院。

　　十五、术前讨论制度

　　1．凡难度较大及大手术和新开展的手术，都要认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

　　2．一般情况下，每周五上午为全科术前讨论时间，由科主任直接领导，对下周拟进行的大、中手术，疑难手术等进行讨论。讨论时由经治医师报告病案，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管的主治医师补充。

　　3．术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

　　4．讨论时各级医师要充分发言，全面分析，提出自己的意见和见解，认何意见应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，科主任最后归纳、总结，指导、完善制定出治疗方案。

　　5．各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本和病历中。

　　6．术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答患者的咨询，避免对病员产生不利的后果。

　　7．手术前一天医师填写手术通知单，科主任(三级医师)签字，送交手术室，统一安排手术。

　　十六、手术安全核查制度

　　1．手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

　　二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

　　三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

　　四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

　　五、实施手术安全核查的内容及流程。

　　（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

　　（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

　　（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

　　（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

　　六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

　　七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

　　八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

　　九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

　　十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

　　十七、手术分级管理制度

　　一、手术分级

　　根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

　　一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

　　二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

　　三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

　　四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

　　二、手术医师分级

　　根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。

　　（一）住院医师

　　1．低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。

　　2．高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。

　　（二）主治医师

　　1．低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

　　2．高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

　　（三）副主任医师：

　　1．低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。

　　2．高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

　　（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

　　三、各级医师手术权限

　　（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

　　（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

　　（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

　　（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

　　（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

　　（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

　　（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

　　（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室主任认可授权后方能开展相应手术。

　　四、手术审批权限

　　手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

　　（一）常规手术

　　1．一级手术：由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。

　　2．二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。

　　3．三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。

　　4．四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，并报医务科备案。

　　（二）特殊手术

　　1．资格准入手术

　　资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

　　2．重大手术

　　对我院界定的重大手术，必须按照《重大及新开展手术报告审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。

　　3．急诊手术

　　预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

　　4．新开展手术

　　新开展手术，根据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。

　　五、权限管理

　　（一）手术人员资格权限按照我院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定进行动态管理。

　　（二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行

　　越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

　　（三）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。

　　十八、临床用血审核制度

　　根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

　　一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

　　二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

　　三、检验科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

　　四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科备血。

　　五、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经检验科医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

　　六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或主管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，必须征得主管院长同意并由医务科备案后方可实施。

　　七、配血合格后，由医护人员到检验科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

　　八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

　　九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

　　1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

　　2．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

　　3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

　　4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

　　5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

　　6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

　　7．必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

　　十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。

　　十一、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。