夏邑县人民政府

被检查单位：                                         地址：                                                                                               

检查人员：                                                                                                                                                                                                 

检查时间：          年       月       日  至             年       月       日

检查地点：                                                                                                                                                                                                 

告知事项：

我们是                                       监督检查人员，现出示 £ 执法证件 □ 检查任务书。我们依法对你单位进行监督检查，请予配合。

依照法律规定，监督检查人员少于两人或者所出示的执法证件（或检查任务书）与其身份不符的，你单位有权拒绝检查；对于监督检查人员与你单位之前存在直接利害关系或者其他可能影响检查公正情形的，你单位有权申请回避。

问：你单位是否申请回避？

答：

被检查单位签字或签章：                                 检查人员签字：                                                                                                                                                                               

年    月    日                                           年    月    日