夏邑县人民政府

户主姓名

身份证号码

家庭总人口

现在地址

               乡镇（街道）                   村（居）____________________自然村（组）

家庭类别

（可多选）

□分散供养特困人员     □低保户                     □低保户边缘户        □残疾人      

□建档立卡贫困户       □留守老年人                 □留守儿童            □困难儿童

□事实无人供养儿童     □因病或突发事故导致的困难家庭                     □散居孤儿 

□优抚对象             □因学生上学导致的困难家庭   □一般户              □其他贫困户 

灾种类型

（可多选）

□干旱  □洪涝   □风雹   □地震   ☑雪灾   □滑坡   □泥石流   □生物灾害   □低温冷冻

申请类别

（可多选）

□冬春生活困难救助     □旱灾生活困难救助    □灾害应急救助     □因灾临时生活救助

□遇难人员家属抚慰     □过渡性生活救助      □倒塌和损坏住房恢复重建  

救

助

申

请

理

由

申请人（提名人）签名：

年     月    日

公示情况

经公示，无异议，同意               作为拟救助对象。

            核对（填写）人：                         

                                    年     月     日