夏邑县人民政府

　　                                                                 行政复议申请书（格式）

　　申请人：姓名、性别、身份证号、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务）

　　委托代理人：姓名、性别、身份证号、工作单位、职务、代理权限

　　被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

　　复议请求：依法撤销被申请人××××年××月××日作出的×××具体行政行为（或确认被申请人××××年××月××日作出的×××具体行政行为违法）。

　　事实及理由：

　　此致（受理复议申请的行政机关）

　　申请人：（签名按捺手印或盖章）

　　××××年××月××日

　　附：1.申请书副本一式三份

　　2.证据×份。